舌咽神经痛概念舌咽神经痛(glossopharyngeal)是指局限于舌咽神经或者迷走神经的耳咽支分布区--舌后、咽喉部可放射至外耳的发作性剧烈疼痛。病因和发病机理 原因目前尚不明了,微血管压迫舌咽神经可能是主要原因。小脑后下动脉等血管压迫舌咽及迷走神经,造成舌咽及迷走神经的脱髓鞘改变,引起舌咽神经的传入冲动与迷走神经之间发生“短路”,引起疼痛。桥小脑肿瘤、动脉瘤、颅底蛛网膜炎、过长的乳突、乳突舌骨韧带骨化以及头颈部外伤等是引起继发病变的原因。发病率 舌咽神经痛发病率大大低于三叉神经痛,二者之比约为1:70-1:100,患者多位于50岁年龄段。临床症状1.男性较女性多见,起病年龄多在35岁以后; 2.疼痛局限于舌咽神经及迷走神经耳支、咽支支配区,即咽后壁、扁桃体窝、舌根和外耳道深部等,可向外耳、下颌和齿龈放射。一般为单侧性,双侧仅占2%。疼痛如刀割、针刺、触电样,骤发,程度剧烈,历时数秒至1分钟不等,每天发作从几次至几十次;3.疼痛在大多数病例有明显的发作期和静止期,有时静止期长达1年以上,但不会自愈;4.舌根、扁桃体窝、咽喉部可有疼痛“触发点”,常因进食、吞咽、说话等诱发;5.约10%的病例可发展为迷走舌咽性晕厥,即发作时心动过缓、心律紊乱、低血压、晕厥、抽搐甚至心脏停搏;6.约10%的舌咽神经痛合并三叉神经痛。用4%可卡因或1%邦托卡因喷射咽后壁或扁桃体区,若疼痛消失可与三叉神经下颌支痛鉴别;7.查体及头颅CT或MRI检查均无异常。诊断根据本病的临床特点通常可明确诊断,CT和MRI检查有助于排除继发病变。用4%可卡因或1%邦托卡因喷射咽后壁或扁桃体区,若疼痛减轻可与三叉神经下颌支痛鉴别,是诊断性检查。鉴别诊断1.三叉神经痛:第三支易与舌咽神经痛混淆。用4%可卡因或1%邦托卡因喷射咽后壁或扁桃体区,若疼痛减轻可与三叉神经下颌支痛鉴别;2.喉上神经痛:喉上神经为迷走神经的分支,该神经痛可单独存在,也可与舌咽神经痛伴发。疼痛发作常起自一侧喉部,该处常有明显压痛,如在该区行局麻,往往疼痛暂时缓解,可资鉴别;3.中间神经痛:为一侧耳部剧痛,发作时间较长,常伴外耳道或耳廓疱疹,有时可引起周围性面瘫。个别不典型仅表现为耳痛者,与表现为单纯耳痛的舌咽神经痛不易区别,这种情况手术时除切除舌咽神经外,还需切除中间神经;4.继发性舌咽神经痛:疼痛为持续性,阵发性加重,无触发点,检查中可见患侧有某些舌咽神经功能障碍(如舌咽部感觉和舌后部味觉减退,咽反射迟钝,软鄂运动无力等)或其它阳性神经体征。头颅CT或MRI检查有局部病变发现。治疗 舌咽神经痛的首选治疗是药物治疗,在药物治疗无效或伴有严重的并发症时,应积极采用手术治疗。1.药物:凡治疗原发性三叉神经痛的药物也可以应用于舌咽神经痛。常用药物有卡马西平、苯妥英纳、七叶莲和巴氯芬等。2.中医:中药、针灸等。3.神经阻滞:方法为经皮穿刺颈静脉孔射频治疗,适用于:①药物治疗无效或不能耐受药物不良反应者;②高龄或一般情况差,不能耐受开颅手术者;③合并多发性硬化的病例。此种治疗方法存在的主要问题为疼痛复发率高(23%-54%)及神经损伤导致的吞咽困难、饮水呛咳和声音嘶哑等。4.手术:显微血管减压术是目前最安全、有效的外科治疗方法,其他手术方法皆因治疗效果差,手术合并症多,现以较少采用。手术治疗适用于:①药物或经皮穿刺治疗失败者;②患者一般状况较好,无严重器质性病变,能耐受手术者;③排除多发性硬化或桥小脑角肿瘤等病变者。多数患者手术后疼痛即可消失,98%的患者可治愈。
三叉神经痛概念三叉神经痛(TrigeminalNeuralgia,TN)又称痛性抽搐,表现为颜面部三叉神经分布区内以反复发作、短暂性阵发性剧痛为特征的一种疾病。分为原发性和继发性两种。继发性三叉神经痛指有明确病因,如肿瘤(上皮样囊肿、听神经瘤、脑膜瘤等)、血管病变(动静脉畸形、动脉瘤等)及颅底畸形等,压迫或刺激三叉神经而引起面痛,治疗以手术等方法去除原发病变为主。原发性三叉神经痛病因和发病机制 原发性三叉神经痛的病因和发病机制至今尚不明确,可能为下列两种机制:1.周围性学说:三叉神经进入脑干处是中枢与无髓鞘外周神经的过渡区,最易受到损害。当搏动性动脉横跨此处能引起髓鞘退行性变或增生,使相邻的神经纤维之间形成“短路”,出现神经疼痛。老年人因脑血管动脉粥样硬化,使血管变长或扭曲,容易引起三叉神经痛。2.中枢性学说:三叉神经根受到血管压迫等因素的刺激,造成神经节段性兴奋性增高,使三叉神经中枢核团过度兴奋,引起三叉神经痛。目前多认为三叉神经周围支血管异常和中枢核团过度兴奋共同导致三叉神经痛。发病率三叉神经痛发病率(每10万人)男性3.4%,女性5.9%;年龄分布情况见表;三叉神经痛的发病年龄和性别分布情况(每十万人)年龄 男 女-------------------------- 0-39 0.2 0.340-49 1.16.050-59 7.1 10.460-69 10.1 22.870-79 10.8 33.780- 45.2 18.2——————————————计 3.4 5.9临床症状1.多于中年后起病,疼痛是本病最突出的表现;2.疼痛仅限于三叉神经分布区,多为单侧,常位于上唇、鼻翼、口角、门犬齿和颊粘膜等处;3.疼痛发作前常无先兆,为骤然闪电样发作,性质犹如刀割、烧灼、针刺或电击样,持续数秒或数分钟后骤停,发作时十分痛苦,常伴有流诞、流泪、面部抽动等;4.疼痛区域常有“触发点”,因洗脸、刷牙、说话、进食等机械因素诱发疼痛发作;5.查体及头颅CT或MRI检查均无异常。三叉神经痛各支发病情况------------------------------------------- 疼痛部位 发生率三叉神经第2、3支 39%三叉神经第2支18%三叉神经第3支 15%三叉神经第1、2、3支 15%三叉神经第1、2支 9%三叉神经第1支 3%三叉神经三支面部分布示意图1:注:第一支(眼神经)、第二支(上额神经)、第三支(下额神经)三叉神经三支面部分布示意图2:注:蓝色-三叉神经第一支分部区、橙色-三叉神经第二支分部区、黄色-三叉神经第三支分部区诊断三叉神经痛的诊断主要依据临床表现,不依靠影像学检查。但影像学检查,如CT、MRI等有助于区分原发性和继发性三叉神经痛,部分病例能发现压迫三叉神经根部的小血管。双侧三叉神经痛 少见,在三叉神经痛患者中约占1-6%,均为原发性,部分发病与多发性硬化有关(10-13%)。特点为:女性多、家族史、合并高血压、伴有其它颅神经障碍。鉴别诊断1.颅外疾病: (1)牙痛:牙痛发作常常沿三叉神经分布区放射至同侧上下牙龈及头面部,易混淆。但典型牙痛表现为牙龈及颜面部阵发性疼痛,后期为持续性胀痛或跳痛。 (2)颞颌关节痛:多因颞颌关节功能紊乱、颞下颌关节炎所致。疼痛限于颞颌关节区域,一般为自发性,持续性,与下颌骨运动有关。 (3)偏头痛:多为搏动性跳痛或钝痛。发作时间长,有视觉症状。发作时往往伴有恶心呕吐。 2.脑神经痛 (1)舌咽神经痛:疼痛部位在舌根、扁桃体、咽部及外耳道。将10% 的卡因涂抹在咽后壁、扁桃体窝、舌根部,如疼痛消失即诊断明确;如疼痛局限在内耳处, 10% 的卡因局部涂抹后疼痛仍不缓解,诊断应为面神经中间枝痛。 (2)蝶腭神经痛:病因不详,可能与鼻窦感染有关。疼痛位于颜面深部,可由牙部发出,放射至鼻根、颧、上颌、眼眶、乳突、耳部、枕部、肩部及手部等处。眼眶可有压痛。疼痛呈烧灼样或钻样,阵发性或持续性,无一定规律。发作时病侧鼻腔粘膜充血,鼻阻塞、流泪等。该病行蝶腭神经节封闭有效。 (3)不典型颜面神经痛:可能与血管运动障碍有关,也可能与交感神经系统障碍有关。多见于青壮年,疼痛分布不沿神经分布,往往超出三叉神经的分布范围。疼痛多由颜面开始,向额、顶、枕部甚至颈肩部放射。疼痛较弥散,深在,不易定位,无”扳机点“,持续时间较长。发作时常常有同侧的自主神经系统症状如流泪、潮红、鼻粘膜充血。神经阻滞无效,血管收缩或镇痛药常有效。 (4)膝状神经痛(中间神经痛):病因不明,可能与病毒感染有关。为发作性耳痛,咀嚼,讲话和吞咽时不疼痛,但扣击面神经可诱发疼痛。 (5)三叉神经炎:可由各种感染、糖尿病、痛风、酒精中毒、铅中毒、食物中毒等引起。疼痛呈持续性,压迫神经分支疼痛加剧。三叉神经区感觉减退或过敏,可伴运动支障碍。3.颅内及鼻咽部肿瘤所致的颜面部疼痛。 (1)桥小脑角肿瘤:胆脂瘤、听神经瘤、脑膜瘤、血管瘤等。 (2)颅底恶性肿瘤(如鼻咽癌、其它转移瘤等):多为持续性剧痛,常常有多神经损害,如出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ神经损害症状等。 (3)三叉神经半月节或神经根部肿瘤。治疗原发性三叉神经痛的治疗原则:应在明确诊断后首选药物治疗,在药物治疗无效或出现明显的药物不良反应时,应积极考虑采用外科方法治疗。1.药物:药物治疗必须正规,当药物治疗无效或仅部分有效时,必须重新考虑诊断是否正确。如诊断正确、用药方法得当或药物毒副作用大,则应考虑采用非保守治疗。另外,需注意药物仅能缓解或减轻疼痛症状,患者常对药物有较强的依赖性,随着病程的延长,多需要通过增加药物剂量以达到止痛目的,当患者服用药物剂量较大时,应及时改变治疗方法。卡马西平是目前治疗三叉神经痛的首选药物,其机制是降低脊髓三叉神经核的神经元对刺激的反应。初服200mg,每天1-2次,症状不能控制,每天增加100mg,直至疼痛缓解或出现不良反应。每天最大剂量1000mg-1600mg。约30%病例出现药物不良反应,如头晕、嗜睡、走路不稳以及皮疹、肝脏损害、骨髓抑制等。其它药物有:苯妥英纳、七叶莲、巴氯芬等。2.神经阻滞:方法有经皮穿刺射频毁损术、经皮穿刺神经节后甘油注射、经皮穿刺三叉神经球囊压迫以及经皮穿刺慢性电刺激治疗等,适用于:①药物治疗无效或不能耐受药物不良反应者;②高龄或一般情况差,不能耐受开颅手术者;③合并多发性硬化的病例。此种治疗方法存在的主要问题为疼痛复发率高(23%-54%)及神经损伤导致的面部麻木、角膜溃疡和咀嚼困难等。3.中医:中药、针灸等。4.γ-刀:是一种放射治疗方法,不需要开颅。γ-刀治疗三叉神经痛,就是利用一次性、大剂量的γ线,毁损三叉神经感觉神经根达到止痛目的。适用于:①药物治疗无效或不能耐受药物不良反应者;②其他治疗无效或复发者;③合并多发性硬化者;④身体情况差或年迈不能耐受手术或不能因手术而停用某些药物(如抗凝剂)治疗者。γ-刀治疗无手术风险,但要在治疗后3个月,甚至半年后约70%的患者的疼痛才能缓解。5.手术:显微血管减压术是目前最安全、有效的外科治疗方法,其他手术方法皆因治疗效果差,手术合并症多,现以较少采用。手术治疗适用于:①药物或经皮穿刺治疗失败者;②不能接受其他方法治疗后出现的面部麻木者;③三叉神经第1支疼痛者;④患者一般状况较好,无严重器质性病变,能耐收手术者;⑤排除桥小脑角肿瘤、多发性硬化、凝血机制障碍以及伴有全身多脏器严重损害者。多数患者手术后疼痛即可消失,95%的患者可治愈。
面肌痉挛概念面肌痉挛(hemifacialspasm, HFS)又称面肌抽搐、半侧颜面痉挛,除少数因桥小脑角区肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等继发病变所致外、一般指原发性或特发性者,表现为一侧面部肌肉阵发性、节律性抽搐、痉挛或强直性发作。抽搐多从一侧眼轮匝肌开始,逐步向下扩大,波及口轮匝肌和面部表情肌,严重者引起面部疼痛,影响视觉、言语和睡眠,病情缓慢进展,一般不会自然好转。病因和发病机制 面肌痉挛病因不明。致病机制可能为面神经从脑干的发出部位由于受到椎-基底动脉系统异常走形血管的压迫而发生脱髓鞘病变,传入与传出神经纤维之间冲动发生短路、导致发生面部抽搐症状发生。另外,血管压迫造成面神经运动核兴奋性异常增高亦可能是面肌痉挛的一个病因。发病率 多见于中年女性,30岁以下患者仅占全部面肌痉挛患者的0.9%,儿童鲜见。文献报告其发病率每10万人女性14.5,男性7.4。好发左侧。临床症状1.多见于中年发病,以一侧眼轮匣肌不自主抽动起病,以后逐渐扩散至面颊及口角肌、颈阔肌、痉挛初期为间歇性,逐渐频繁,情绪紧张、疲劳等可使症状加剧;2.部分病人可出现患侧轻度面肌瘫痪;3.面神经诱发肌电图可显示肌纤维震颤和肌束震颤波;4.体格检查可见患侧面部抽搐症状外无其他神经系统阳性体征;5.头颅CT或MRI检查均无异常。诊断面肌痉挛的诊断主要依据临床表现,典型病例表现为始于一侧眼轮匝肌的抽搐,逐步向下扩大,波及口轮匝肌和面部表情肌,痉挛的频率和程度进行性加重,持续时间延长;非典型病例约占10%,痉挛从一侧面部肌肉开始。头颅CT或MRI等影像学检查有助于发现颅内肿瘤、畸形等继发病因。鉴别诊断1.面神经麻痹后的面肌抽搐面神经损伤或面神经炎引起的面神经麻痹,恢复不完全时可产生面肌抽搐。这种面抽常伴有瘫痪肌的挛缩或联带运动(如张口时眼睛不自主闭合),在作自主运动如露齿时,抽搐侧的面肌并不收缩,而健侧面肌收缩正常,口角歪向健侧。 2.继发性面肌痉挛桥小脑角肿瘤、颅内炎症、延髓空洞症、运动神经元性疾病、颅脑损伤以及面神经瘫痪后等引起的面肌痉挛,多伴有其他颅神经损害的表现。3.臆症性(功能性)眼睑痉挛常见于中年以上女性,多系双侧性,仅仅局限于眼睑的痉挛,抽动时双侧同步,而颜面下部的面肌则并不累及。4.习惯性面部抽动常见于儿童及青壮年,为短暂的强迫性面肌运动,为双侧性,可为意志暂时控制。肌电图检查出现的肌收缩与主动运动时所产生的一样。5.舞蹈病及手足徐动症表现为双侧面肌的不自主抽动,伴有四肢、躯干类似的不自主运动。6.局限性癫痫局限性运动性癫痫其抽搐幅度较大,并往往累及颈、上肢、甚或偏侧肢体,或出现典型的按大脑皮层运动区顺序扩散的局限性癫痫发作。仅局限于面肌者少见,脑电图检查可有癫痫波。 7.痛性抽搐 部分三叉神经痛患者发作时可伴有同侧面部肌肉抽搐。原发性面肌痉挛病程长,症状重,亦可引起面部疼痛,但疼痛程度较轻,无诱发疼痛触及点。治疗显微血管减压术是目前唯一能治愈面肌痉挛的治疗方法。1.药物:疗效不佳。卡马西平、苯妥英纳、巴氯芬及各种镇静安定类药物,对少数患者可减轻症状。2.中医:中药、针灸等。3.肉毒素注射法:治疗机制是运用肉毒素阻断神经肌肉的传递,降低面肌痉挛的程度,不影响正常的神经传导。据报道早期完全缓解达80%-100%,但一般12-16周,肉毒素代谢后症状复发,须重复注射。常见的并发症有:面瘫、眼球干涩、复视、吞咽困难等。,累计注射3年后,并发症达60%-75%。4.乙醇注射法:用不同浓度直至无水乙醇注射于面神经干可暂时中断面神经的传导功能,使面肌出现瘫痪或不全瘫痪,此种面肌麻痹在数月内可以恢复。该方法疗效维持时间短,现以较少采用。5.手术:主要为显微血管减压术,适用于:①原发性面肌痉挛,排除继发性病变;②无面神经损伤病史;③保守治疗效果差;④无严重全身性疾患。其他手术方法,如面神经梳理术或分支切断术,因为破坏面神经的传导功能,以瘫痪代替抽搐,目前基本不用。
卫计委中日友好医院是由中日两国政府合作建设的大型综合性现代化医院,1984年10月23日开院,医院以疑难疾病、危急重症诊治为重点,融医疗、教学、科研、康复和预防保健等多项功能为一体,同时承担中央干部保健任务以及100多个国家、地区的涉外医疗任务。1993年被评为国家三级甲等医院,并先后被评为北京市“十佳”医院和全国“百佳”医院。与医院同时诞生的神经外科,在建科初期即以显微神经外科和功能神经外科为科室长期发展的宗旨,采用微创技术治疗颅脑和脊柱脊髓疾病。于1984年在国内率先引进先进的微创手术方法-显微血管减压术,填补了国内微创手术治疗原发性三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛的空白,1986年获得卫生部科技进步乙等奖,为国内开展和推广此项技术奠定了良好的基础,并2002年成立了三叉神经痛与面肌痉挛微创治疗中心,集科研和临床治疗为一体,开展颅神经疾病的致病原因、发病机理等项研究,专门治疗三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛等颅神经疾病。中心手术治疗例数和效果在国内均处最好水平,成为医院的特色治疗科室。
袁越 主任医师 教授 硕士研究生导师 现任卫计委中日友好医院神经外科、三叉神经痛及面肌痉挛微创治疗中心副主任 特别擅长采用显微血管减压术治疗三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛。1984年由华西医科大学医学系医学专业毕业,即进入卫计委中日友好医院外科工作。1986年起从事神经外科专业,师从于国内著名的神经外科专家左焕琮教授,在国内最早开展应用显微血管减压术,治疗三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛等颅神经疾患的研究和临床治疗工作。曾三次分别赴日本东京大学医学部附属医院神经外科、日本东京国立国际医疗中心神经外科和日本东京女子医科大学神经外科学习和学术交流。在三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛致病原因和发病机理研究分析的同时,对显微血管减压术的术中操作,特别是手术操作技巧进行了多项创新和改进,重点包括:规范手术入路、神经及神经根部的显露、责任血管的确认及处理;特别提出手术中遭遇困难减压时的应对措施和操作方法,确保了微创手术的安全性和有效性,最大程度避免手术风险及并发症的发生。治疗例数和效果在国内均处最高水平,在该领域国内有极高的知名度,为中日友好医院神经外科这一特色治疗项目的延续和发展作出了重要贡献,并主持完成了卫生部研究课题“神经内镜在显微血管减压术中的应用”。迄今,已完成万余例微血管减压术,现平均年手术例数两千余例,是国内个人开展此项手术治疗例数最多者。在专业杂志和全国性学术研讨会上发表论文百余篇。
显微血管减压术(microvascular decompression,MVD)已经问世四十年,其具有的创伤小、安全性好、治愈率高及并发症发生率低的特点,特别是能完全保留血管、神经功能,成为目前面肌痉挛、三叉神经痛和舌咽神经痛最有效的治疗方法。由于患者众多,现有许多医院相继开展MVD手术。MVD属功能性神经外科手术,尽管亦存在麻醉和开颅手术的风险,但不同于脑血管病或脑肿瘤等手术,患者及家属对手术的安全和效果期望值极高。因此,术者须具备一定的的显微手术经验和能力,了解MVD手术并对这几种疾病有一定的认识才能完成此项手术。尽管显微血管减压术治愈率和安全性高,但仍有一定的并发症发生率和死亡率。美国医生Schmidek 等通过对全美49家开展显微血管减压术的医院进行调查,有14家医院发生过手术死亡,最高死亡率达7%,其中不乏由出色神经外科医师所进行的手术。在死亡的原因中,颅内出血和脑干梗塞是其主要原因。手术并发症有听力障碍、面瘫、面部麻木、声音嘶哑、吞咽困难、复视、耳鸣、共济失调、脑脊液漏、颅内感染、颅内血肿等。手术并发症发生率与术者的经验和操作明确相关,手术中血管和神经损伤是导致并发症发生的主要原因。因此,获取百分之百的治愈率,避免并发症发生,是该领域工作者的追求目标。临床实践证明:掌握熟练的显微手术技巧和局部解剖知识,正确进行显微血管减压手术中的局部显露、责任血管的识别、垫开物的选择及置入、治疗效果的判定及手术并发症的防治等是保证手术成功的关键。
三叉神经痛又称痛性抽搐,多发生在一侧面部,表现为颜面部三叉神经分布区内反复发作、短暂性阵发性的剧痛。其发病率为男性3.4/10万人,女性5.9/10万人,其中以50-70岁期间发病率最高。因为面部频发的疼痛,给患者的身心及日常生活和工作造成极大的痛苦。三叉神经痛一般分为原发性和继发性两种。继发性三叉神经痛是指有明确病因,如肿瘤、血管病变及颅底畸形等,压迫或刺激三叉神经而引起面部疼痛,治疗上以去除原发病变为主。本文主要介绍原发性三叉神经痛。原发性三叉神经痛的病因和发病机制至今尚不明确,目前多认为是因血管长期压迫神经,导致神经发生“短路”产生异常神经冲动,引起神经疼痛。致病血管多为颅内三叉神经根部附近的椎-基底动脉系统呈异常走形的血管,而老年人常因脑血管出现动脉粥样硬化,使血管变长或扭曲,所以更容易引起三叉神经痛。三叉神经痛的疼痛范围仅限于一侧面部的三叉神经分布区,以神经的II、III支分布区域,如上唇、鼻翼、口角、门犬齿和颊粘膜等处疼痛最为常见。疼痛发作前常无先兆,为骤然闪电样发作,性质犹如刀割、烧灼、针刺或电击样,持续数秒或数分钟后骤停,发作时十分痛苦,常伴有流诞、流泪、面部抽动等。疼痛区域常有触发疼痛的“扳机点”,可因洗脸、刷牙、说话、进食等动作诱发疼痛发作。由于对患者的体格检查及头颅CT或MRI扫描等项检查均无异常,所以三叉神经痛的诊断主要依据患者的临床表现。三叉神经痛的治疗分为保守治疗和手术治疗,前者包括口服药物和药物注射面神经阻滞治疗,卡马西平是常用的止痛药物,长期服用或剂量过大可出现头晕、嗜睡、走路不稳以及皮疹、肝脏损害、骨髓抑制等。其它药物有:苯妥英纳、七叶莲、巴氯芬等。神经阻滞方法有经皮穿刺射频毁损术、经皮穿刺神经节后甘油注射、经皮穿刺三叉神经球囊压迫以及经皮穿刺慢性电刺激治疗等,此种治疗方法存在的主要问题为疼痛复发率高(23%-54%)及神经损伤导致的面部麻木、角膜溃疡和咀嚼困难等。手术治疗目前主要采用显微血管减压术,其他手术方法由于治疗效果差,手术并发症高,现已很少使用。显微血管减压术是上个世纪六十年代后期由一位美国神经外科医生首创的,手术方法是在手术显微镜下将位于三叉神经根部走行异常、并对三叉神经造成压迫的血管推移离开,并固定,使血管不接触到三叉神经,从而解除血管对三叉神经根部的压迫,恢复三叉神经的正常功能,使疼痛症状得到缓解。随着该项手术技术的日臻完善,特别是其具有的微创、安全性高、效果显著以及低复发率和并发症发生等特点,尤其是能完全保留血管、神经功能,很快就被世界各地的神经外科医师所接受,并在世界范围得到推广,成为三叉神经痛最有效的治疗方法。另外,显微血管减压术还成功用于治疗面肌痉挛、舌咽神经痛以及顽固性眩晕、耳鸣、神经原性高血压、痉挛性斜颈等疾病。手术是在全身麻醉下进行,术中患者毫无痛苦。手术切口在患侧耳后发际内,长约3-5cm,在颅骨上钻一直径1.5cm小孔,整个手术操作过程是在显微镜下完成的,保证了手术的精细程度和安全性,手术时间约1个小时。卫生部中日友好医院于1984年引进此项技术,在国内率先开展三叉神经痛的研究和临床治疗工作,迄今已治疗患者超过6000例,取得了满意的治疗效果,经过十年以上的长期随访,治愈率为90%,治疗例数和治疗效果在国内均属领先水平,我们的治疗体会证明:手术者的经验及手术中正确的判断和操作对手术结果有重要影响。显微血管减压术治疗三叉神经痛已成为中日友好医院神经外科的特色治疗项目之一。
目的 显微血管减压术属功能性神经外科手术,手术本身存在的高风险和复杂性,限制了该手术的推广和普及。本文旨在说明术前诊断、术中娴熟的显微操作技巧以及对靶神经颅内段实施有效的减压和避免面、听神经损伤等,是提高手术治疗效果并减少手术并发症发生的关键。方法 自2003年10月至2006年10月,共行显微血管减压术治疗三叉神经痛760例,面肌痉挛1630例,舌咽神经痛38例。所有病例均有明确的症状学诊断。术前均行幕下CT薄扫或MRI检查,排除颅内继发性病变。手术在全麻下采用枕下乙状窦后入路。其中100例术中辅助使用神经内镜,观察神经根受压情况和辨认责任血管。三叉神经痛手术采用小脑外侧天幕下或小脑外侧听神经上方入路显露三叉神经。责任血管:小脑上动脉642例(84.5%);小脑前下动脉58例(7.6%);静脉压迫39例(5.1%);无明确血管压迫21例(2.8%)。责任血管明确者单纯行神经减压术,静脉压迫或无明确血管压迫者行神经部分切断。面肌痉挛采用经小脑绒球小结叶入路。责任血管:小脑前下动脉986例(60.5%);小脑后下动脉288例(17.7%);小脑前下动脉和小脑后下动脉217例(13.3%);小脑前下动脉和椎动脉87例(5.3%);小脑后下动脉和椎动脉52例(3.2%)。责任血管处理采用插入法1533例;插入法和悬吊法97例。舌咽神经痛采用经小脑绒球小结叶入路。责任血管:小脑后下动脉32例(84.2%);小脑后下动脉和椎动脉6例(15.8%)。结果 随访3至5年,平均3.8年。三叉神经痛:疼痛消失623例(82%);疼痛减轻(超过50%)91例(12%);无效46例(6%);复发68例(9%)。面肌痉挛:症状消失1467例(90%);症状减轻(超过50%)97例(6%);无效66例(4%);复发47例(2.9%)。舌咽神经痛:疼痛消失36例(95%);疼痛减轻(超过50%)2例(5%);复发1例(2.6%)。并发症:有听力丧失48例(2%),听力减退67例(2.8%),面瘫42例(1.7%),复视12例(0.5%),眩晕81例(3.3%),共济失调2例。无手术死亡病例发生。结论 显微血管减压术因具有创伤小、安全性和治愈率高及并发症发生率低,尤其是完全保留血管、神经功能的特性,成为目前三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛最有效的治疗方法。术前诊断务必准确,并排除继发性病因。术中神经根部的显露、责任血管的识别、垫开物的选择及放置是影响手术效果的关键,特别强调术中应将责任血管游离后推移离开神经根部,在血管和脑干之间放置减压棉片。三叉神经减压术中应保证神经从根部至Meckel's囊部分在轴位相上得到充分松解;而面神经减压术仅需解除神经脑干段的血管压迫。责任血管复杂、处理困难的病例,应结合运用“插入”和“悬吊”两种技法对神经实施有效的减压。术中应用神经内窥镜可帮助判定责任血管和降低遗漏的几率。术中避免面、听神经和细小穿支血管损伤,以及术中进行脑干听觉诱发电位监测,能减少听力障碍等并发症发生。
目的:探讨治疗面肌痉挛显微血管减压术后痉挛症状延迟愈合的原因及其在判断手术治疗效果方面的意义。方法:对1200例经显微血管减压术治疗的面肌痉挛患者进行回顾性分析,其中男性485例,女性715例;年龄23-72岁,平均46.6岁;左侧657例,右侧543;病史8个月-23年,平均3.6年。结果:全组病例中797例术后抽搐症状即刻消失,403例仍有不同程度的抽搐症状。在术后持续随访的6个月过程中,372例症状消失,占全组病例的31%,其中320例(86%)是在术后3-6周内症状消失,31例(2.6%)手术无效。术后症状延迟愈合者平均病史6.2年,术中发现责任血管多为两根以上:小脑前下动脉+小脑后下动脉(55%),小脑前下动脉+椎动脉(28%),小脑后下动脉+椎动脉(11%),小脑前下动脉+小脑后下动脉+椎动脉(6%),而且压迫动脉血管明显硬化。结论:面肌痉挛术后症状延迟愈合发生原因可能为因责任血管长期压迫面神经脑干段,造成局部较重的脱髓鞘病变及面神经运动核过度兴奋,显微血管减压术后虽然血管压迫解除,但面神经根脱髓鞘病变的再生修复和/或面神经运动核兴奋性趋于平稳需要一段时间来完成。病史较长(5年以上)、术中发现责任血管为多个血管以及血管动脉硬化明显者术后症状延迟愈合发生率较高。发生症状延迟愈合者可在术后六个月内自行缓解,其中多数患者是在术后3-6周内缓解。因此,对面肌痉挛患者经显微血管减压术后面部肌肉仍抽搐者,应持续随访至少6个月再作出手术效果的判断。
显微血管减压术因具有创伤小、安全性和治愈率高及并发症发生率低,尤其是完全保留血管、神经功能的特性,成为目前三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛最有效的治疗方法。术者的经验及精确的显微操作技术对提高治愈率、减少术后症状复发和降低手术并发症发生等方面有重要影响。术前诊断和鉴别诊断,术中神经根部的显露、责任血管的识别、垫开物的选择及放置是影响手术效果的关键,特别强调术中应将责任血管游离后推移离开神经根部,在血管和脑干之间放置减压棉片;三叉神经减压术中应保证神经根至Meckel's孔部分在轴位相上得到充分松解。术中避免面、听神经和细小穿支血管损伤,以及术中进行脑干听觉诱发电位监测,能减少听力障碍等并发症发生。